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Inkontinenz | Leitfaden zur Hilfsmittelversorgung

Wann haben Sie Anspruch auf die Versorgung mit einem Hilfsmittel?
Als versicherte Person haben Sie Anspruch auf die Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich, also medizinisch notwendig sind, um den Erfolg Ihrer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Um festzustellen, ob für Sie ein Hilfsmittelbedarf besteht, führt Ihr erster Weg natürlich zu einem Arzt. Dieser entscheidet aufgrund Ihrer Indikation über Ihre Therapie und verordnet bei medizinischem Bedarf die entsprechenden Hilfsmittel. Wenn man so will, ist dies die Grundlage für Ihre Versorgung durch die Krankenkasse.

Müssen Sie immer erst einen Arzt aufsuchen oder können Sie sich vorab in einem Sanitätshaus beraten lassen?
Grundsätzlich müssen Sie einen Arzt aufsuchen – sofern Sie die Kosten der Versorgung nicht privat zahlen möchten. Allerdings berät Sie das regionale Sanitätshaus mit dem lächelnden Gesicht in Ihrer Nähe gerne auch unabhängig von einer ärztlichen Verordnung. Doch für eine Versorgung durch die Krankenkasse ist eine fachärztliche Verordnung unumgänglich. Sie können die Hilfsmittel aber auch privat kaufen. In diesem Fall benötigen Sie kein Rezept. Allerdings können Sie die Kosten dann nicht bei Ihrer Krankenkasse einreichen.

Muss die Krankenkasse vorab in Ihre Versorgung einwilligen oder können Sie das Hilfsmittel direkt bekommen?
Hilfsmittelversorgungen sind in der Regel genehmigungspflichtig. Deshalb müssen Sie bzw. das Sanitätshaus einen Kostenvoranschlag bei Ihrer Krankenkasse einreichen. Sobald dies geschehen ist, muss diese prüfen, ob Sie einen Anspruch auf die Versorgung mit dem beantragten Hilfsmittel haben. Die Versorgung kann in der Regel erst nach der Genehmigung durch den Kostenträger vorgenommen werden.

Was genau prüft die Krankenkasse, wenn sie einen Kostenvoranschlag über eine Versorgung erhält?
Sie haben Anspruch auf eine qualitativ angemessene und zeitgemäße Hilfsmittelversorgung. Doch die Krankenkassen sind verpflichtet, wirtschaftlich zu handeln. Das bedeutet, dass die Sachbearbeiter Ihrer Krankenkasse nach gleich geeigneten, aber kostengünstigeren Alternativen suchen müssen. Wichtig für Sie: Wirtschaftlichkeit ist etwas anderes als „Hauptsache billig“. Ihre Krankenkasse darf nicht „Äpfel mit Birnen“ vergleichen. Darauf sollten Sie bestehen.

Muss Ihre Krankenkasse zwingend selbst prüfen, ob tatsächlich alle Voraussetzungen für die Kostenübernahme vorliegen, oder erhält sie Unterstützung von anderen?
Der Sachbearbeiter Ihrer Krankenkasse kann den Kostenvoranschlag zur Überprüfung an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) schicken. Der MDK beschäftigt Ärzte, die prüfen, ob das beantragte Hilfsmittel auch wirklich medizinisch erforderlich ist oder ob es kostengünstigere Versorgungsalternativen gibt. Dabei müssen Sie sich nicht auf eine Begutachtung „per Aktenlage“ einlassen: Bei Einschaltung des MDK ist eine persönliche Begutachtung durch einen Arzt oder Orthopädiemechaniker des MDK Ihr gutes Recht als versicherte Person.

Wie geht es nach der Prüfung durch Ihre Krankenkasse weiter?
Wenn die Krankenkasse zustimmt, schickt sie den Bewilligungsbescheid an Ihr Sanitätshaus. Dieses kann anschließend die Versorgung durchführen. Wenn die Krankenkasse die Versorgung dagegen für nicht notwendig oder für zu teuer erachtet, erhalten Sie einen Ablehnungsbescheid. Gegen diesen Bescheid können Sie allerdings binnen eines Monats Widerspruch einlegen.

Welche Fristen muss Ihre Krankenkasse beachten?
Am 26.02.2013 ist das Patientenrechtegesetz in Kraft getreten. Eine zentrale Regelung dieses Gesetzes ist es, die Erbringung von Gesundheitsleistungen, wie medizinischen Hilfsmitteln, zu beschleunigen. Hiernach gibt es feste Fristen für Ihre Krankenkasse, in denen sie über einen Leistungsantrag, zum Beispiel den Kostenvoranschlag für ein medizinisches Hilfsmittel, entscheiden muss. Diese betragen in der Regel drei Wochen. In den Fällen, in denen eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) erforderlich ist, verlängert sich diese Frist auf fünf Wochen. Allerdings muss Ihre Krankenkasse Ihnen innerhalb der ersten drei Wochen diese Fristverlängerung mitteilen.

Was passiert, wenn Ihre Krankenkasse diese Fristen nicht einhält?
Dann gilt Ihr Antrag als genehmigt. Ausnahme: Ihre Krankenkasse teilt Ihnen vor Ablauf der Fristen schriftlich einen hinreichenden Entschuldigungsgrund für die Fristüberschreitung mit. Nach einem unentschuldigten Ablauf der Drei- bzw. Fünf-Wochen-Frist können Sie die beantragte Leistung dagegen beanspruchen.

Wie können Sie den Anspruch in so einem Fall durchsetzen?
Sie sollten auf jeden Fall auf die beantragte Versorgung durch den Leistungserbringer nach Wahl auf Kosten Ihrer Krankenkasse bestehen und diesen Versorgungsanspruch gegebenenfalls vor den Sozialgerichten einklagen.

Können Sie sich Ihr Sanitätshaus aussuchen, wenn Sie gesetzlich versichert sind?
Um Sie mit Hilfsmitteln versorgen zu können, müssen Sanitätshäuser Vertragspartner Ihrer Krankenkasse sein. Hat das von Ihnen ausgesuchte Sanitätshaus keinen Vertrag mit Ihrer Krankenkasse, können Sie sich dennoch von ihm versorgen lassen, wenn Sie bei der Krankenkasse besondere Gründe vorbringen. Dieses sogenannte berechtigte Interesse kann zum Beispiel bei einem langjährigen Vertrauensverhältnis oder bei Eingriffen in die Intimsphäre vorliegen. Allerdings müssen Sie die Mehrkosten selbst tragen, wenn das von Ihnen ausgewählte vertragslose Sanitätshaus teurer ist als das vertraglich gebundene. Sie können außerdem das Sanitätshaus frei auswählen, wenn Sie die Kosten privat übernehmen und nicht bei Ihrer Krankenkasse einreichen möchten.

Gilt Ihr freies Wahlrecht auch für ausgeschriebene Hilfsmittel?
Hat Ihre Krankenkasse eines oder mehrere Hilfsmittel ausgeschrieben und ein Sanitätshaus hat den Zuschlag erhalten, so verweist Ihre Krankenkasse Sie auf dieses Sanitätshaus. Sie können dann nicht mehr unter mehreren Vertragspartnern aussuchen. Der Ausschreibungssieger hat ein exklusives Versorgungsrecht. Wenn Sie jedoch ein berechtigtes Interesse vorbringen können, können Sie auch in diesem Fall das Sanitätshaus Ihrer Wahl mit der Versorgung beauftragen. Jedoch gilt auch hier, dass Sie die hierdurch verursachten Mehrkosten selbst tragen müssen.

Müssen Sie sich an den Kosten für Ihre Hilfsmittelversorgung beteiligen?
Der Gesetzgeber hat festgelegt, dass Sie als gesetzlich Krankenversicherter für jedes Hilfsmittel Zuzahlungen von 10 Prozent leisten müssen, jedoch mindestens fünf und maximal zehn Euro, in jedem Fall aber nicht mehr als die Kosten des Hilfsmittels. Ausnahme: Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind (zum Beispiel Ernährungssonden, Windeln bei Inkontinenz usw.). Dann müssen Sie eine Zuzahlung von zehn Prozent je Verbrauchseinheit, aber maximal zehn Euro pro Monat leisten.

Es gibt auch Leistungen aus der Pflegeversicherung. Was können Sie von wem beanspruchen?
Ihr Anspruch auf die Versorgung mit medizinisch notwendigen Hilfsmitteln ist vorrangig an Ihre Krankenkasse zu richten. Wenn Sie pflegebedürftig in der häuslichen Pflege sind, haben Sie zusätzlich Anspruch gegenüber Ihrer Pflegeversicherung auf zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel (saugende Bettschutzeinlagen, Schutzbekleidung, Desinfektionsmittel usw.). Ihre Pflegekasse bezahlt diese Pflegehilfsmittel bis zu einem Betrag von 40 Euro pro Monat. In der stationären Pflege werden diese von Ihrem Pflegeheim vorgehalten. Hilfsmittel, die zur Sicherstellung Ihrer ärztlichen Behandlung individuell notwendig sind und für die eine medizinische Indikation gegeben ist (ärztliche Verordnung), sind von Ihrer Krankenkasse zu erstatten. Dies gilt sowohl bei ambulanter als auch bei stationärer Pflege. Ihr Pflegeheim muss Sie nur dann mit den benötigten Hilfsmitteln versorgen, wenn es entsprechende Vertragsvereinbarungen mit Ihrer Pflegeversicherung getroffen hat. Eine ärztliche Verordnung für Hilfsmittel muss in jedem Fall vorliegen.